Toruń, dnia …………………

Wniosek o wystawienie certyfikatu dostępu do sieci ICNT UMK w Toruniu

Proszę o wystawienie certyfikatu dostępu do sieci ICNT z wykorzystaniem usługi wirtualnej sieci prywatnej OpenVPN

(Tytuł/stopień imię i nazwisko upoważnianego)

- adres e-mail upoważnianej osoby:

- nr telefonu komórkowego upoważnianej osoby:

- do kiedy ma być ważny certyfikat

Jednocześnie oświadczam, że osoba upoważniana zapoznała się z Polityką bezpieczeństwa sieci komputerowej UMK i akceptuje jej postanowienia.

Komputery/urządzenia do których dostęp ma umożliwiać certyfikat (lista adresów IP komputerów i urządzeń do których dostęp uzyskuje użytkownik; z puli adresów ICNT 158.75.106.0/23) wraz z numerem pomieszczenia (np. 158.75.106.156 – A.1.4)

Certyfikat wystawiany jest w związku ze współpracą w ramach projektu

(Tytuł/nazwa projektu/grantu)

……………………………………………….	……………………………………………….
(Podpis kierownika projektu/grantu)	(Podpis wnioskodawcy)